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SOLICITUD DE SEGURO POLIZA VIDA GRUPO


FORMULARIO UNICO DE DE SOLICITUD DE SEGURO POLIZA VIDA GRUPO.

Complete en su totalidad la información solicitada en el formulario presente sin dejar casillas en blanco o espacios sin responder. - Las casillas marcadas en VERDE son obligatorias -

IMPORTANTE: La siguiente información corresponde a datos sensibles los cuales no se encuentra obligado a procurar pero que serán importantes al momento de analizar el riesgo que asume el asegurador y toma runa decisión sobre su aceptación. Dicha información será utilizada con la única finalidad de conocer el estado de riesgo dentro del proceso de suscripción del contrato de seguro. Conteste todas las preguntas sinceramente y con absoluta veracidad. Diligencie los espacios correspondientes. Ya que la inexactitud produce la anulación del seguro de vida. Si usted no goza de buena salud lo remitiremos a los exámenes médicos exigidos por la aseguradora para determinar otras condiciones especiales de su seguro de vida. Además de lo anterior se entiende que el presente documento es una solicitud de seguro, y en virtud del mismo quien lo suscribe, manifiesta expresamente su deseo de adherirse como asegurado al contrato de seguro de vida. Grupo celebrado entre Colmena Seguros S.A. y el tomador.

Datos del asegurado.

DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES

Declaración de asegurabilidad

RESPONSA SI O NO SEGÚN CORRESPONDA


¿Le han diagnosticado o a recibido algún tratamiento o cirugía, le han practicado exámenes o pruebas de diagnóstico o tiene conocimiento de padecer o haber padecido cualquiera de las siguientes enfermedades o condiciones de salud?.


ES PENSIONADO POR INVALIDEZ?.


1. Le han detectado la presencia de anticuerpos contra el virus VIH positivo o le han diagnosticado con SIDA?.


2. Ha sufrido de algún accidente o evento violento o tiene algún tipo de incapacidad o limitación física o mental?.


3. Está tomando medicamentos o está bajo algún tipo de estudio o tratamientos por síntomas o manifestaciones o molestias o cirugías pendientes?.


4. Consume bebidas alcohólicas más de tres veces por semana o en exceso, consume sustancias psicoactivas.


5. Padece o ha padecido enfermedades de tipo congénito, neurológico, cardiovascular, o enfermedad como hipertensión arterial, infarto o enfermedades de las arterias coronarias, cáncer, leucemia, linfomas, diabetes, asmas, trombosis, derrames o eventos cerebrovasculares, anemias, enfisema pulmonar, EPOC, artritis reumatoidea, cirrosis, influencia renal, epilepsia, tumores, trastornos inmunológicos o reumatológicos, lupus, enfermedades mentales, le han hecho tratamiento quirúrgico por obesidad.


6. Ha padecido o padece de cualquier otra enfermedad o lesión que no se haya mensionado?


7. Sírvase proporcionar la siguiente información de las respuestas afirmativas.

8. (SOLO PARA MUJERES)

Se encuentra en estado de embarazo? de ser asi informe:

DESIGNACIÓN DE LOS BENEFICIARIOS

Beneficiario Uno

Beneficiario Dos

Beneficiario Tres

Beneficiario Cuatro

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